Istotnym obowiązkiem, wynikającym z przepisów prawa, ciążącym na pracodawcy, w którego przedsiębiorstwie wystąpił wypadek przy pracy jest ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku oraz zastosowanie odpowiednich środków zapobiegających występowaniu podobnych zdarzeń w przyszłości. W tym celu przeprowadzany jest proces badania wypadku przy pracy, który wspomaga wszechstronne poznanie przebiegu i okoliczności oraz zidentyfikowanie jego przyczyn, co jest warunkiem koniecznym opracowania odpowiednich działań profilaktycznych.

Metoda ustalania przyczyn technicznych, organizacyjnych i ludzkich stanowi podstawową i najczęściej stosowaną metodę badania wypadków przy pracy w Polsce [1]. Swoją popularność zawdzięcza przede wszystkim oparciu badania o listę kontrolną w postaci klasyfikacji przyczyn wypadku, zawartej w formularzu „Statystycznej Karty Wypadku Z-KW”, na podstawie którego Główny Urząd Statystyczny przeprowadza ogólnokrajowe badanie wypadków przy pracy. Pomimo łatwości w zastosowaniu i relatywnej efektywności metoda ta nie jest wolna od wad, do których w szczególności należy właśnie ograniczona lista kontrolna.

U podstaw teoretycznych metody TOL leży założenie, że do każdego wypadku przy pracy dochodzi w wyniku przyczyn technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L) [2]. Każdy wypadek przy pracy jest badany pod kątem tych trzech obszarów możliwych zagrożeń. Przeprowadzając analizę, jako listę kontrolną, wykorzystuje się klasyfikację przyczyn wypadków przy pracy, która jest zamieszczona w „Statystycznej Karcie Wypadku Z-KW” [3].

Zgodnie z tą klasyfikacją do przyczyn technicznych (tablica 1) zalicza się różnego rodzaju przyczyny wynikające ze stosowania niewłaściwej technologii, nieprawidłowej konstrukcji maszyn, narzędzi i urządzeń, złego stanu technicznego urządzeń zabezpieczających, wad i niewłaściwego stanu produktu, materiału lub substancji itp.

Tablica. 1. Lista kontrolna przyczyn technicznych wypadku przy pracy zawarta w „Statystycznej Karcie Wypadku Z-KW”

Przyczyny organizacyjne zawarte w klasyfikacji statystycznej karty wypadku są związane z zagrożeniami wynikającymi z szeroko rozumianej organizacji pracy i produkcji w przedsiębiorstwie (ogólna organizacja pracy) oraz na stanowisku pracy (tablica 2).

Tablica. 2 Lista kontrolna przyczyn organizacyjnych wypadku przy pracy zawarta w „Statystycznej Karcie Wypadku Z-KW”

Najbardziej rozbudowana w „Statystycznej Karcie Wypadku” jest klasyfikacja przyczyn ludzkich (tablica 3). Przyczyny te są związane z nieprawidłowym postępowaniem lub reagowaniem pracowników, a także pośrednich uczestników działań stwarzających zagrożenie. Grupa przyczyn ludzkich w statystycznej karcie wypadków składa się z takich przyczyn jak: brak lub niewłaściwe posługiwanie się czynnikiem materialnym, nieużywanie sprzętu ochronnego przez pracownika,  niewłaściwe samowolne zachowanie się pracownika, stan psychofizyczny pracownika nie zapewniający bezpiecznego wykonywania pracy, inne nieprawidłowe zachowanie się pracownika.

Tablica. 3. Lista kontrolna ludzkich przyczyn wypadku przy pracy zawarta w „Statystycznej Karcie Wypadku Z-KW”

Badanie wypadku metodą TOL odbywa się w schemacie retrospektywnym, na podstawie analizy zaistniałych zdarzeń. W pierwszej kolejności zbiera się i uporządkowuje fakty oraz ustala możliwą sekwencję zdarzeń (przebieg wypadku) i identyfikuje przyczyny bezpośrednie. W kolejnym kroku poszukiwane są szeroko rozumiane przyczyny wypadku przy pracy, rozumiane jako czynniki i zagrożenia, które są związane z powstaniem wypadku przy pracy. W pierwszej kolejności badane są przyczyny techniczne, następnie organizacyjne, a na końcu określa się przyczyny, których źródłem jest człowiek. W ostatnim kroku analizy określa się powiązania występujące pomiędzy poszczególnymi grupami przyczyn.

Rozróżnia się przyczyny powiązane ze sobą (np.: przyczyna ludzka L1 i ludzka L2 na rys. 1) oraz niepowiązanych z innymi (przyczyna Ln). Metoda ta umożliwia identyfikacje przyczyn i zagrożeń bezpośrednich (duże litery T, O i L na rysunku 1), a także, co ma większe znaczenie dla skuteczności wnioskowania profilaktycznego, przyczyn pośrednich pierwszego i drugiego stopnia (przyczyn źródłowych; oznaczonych na rysunku małymi literami t, o i l) [„zagrożeń pośrednich bliższych lub dalszych” Hansen A., Metody badania wypadków przy pracy, RODiDK, Warszawa, 1982].

W celu identyfikacji przyczyn pośrednich, należy dla każdej zidentyfikowanej, z zastosowaniem listy kontrolnej, przyczyny przeprowadzić dalszą analizę, poszukując przyczyn pośrednich, które najczęściej są związane z zarządzaniem. Metoda ta jednak często prowadzi tylko do zidentyfikowania przyczyn bezpośrednich i ewentualnie tylko części przyczyn pośrednich, które są wymienione w statystycznej karcie wypadku, rzadko natomiast za pomocą tej metody identyfikowane są wszystkie przyczyny źródłowe. Żeby zwiększyć możliwości rejestrowania przyczyn źródłowych konieczna jest modyfikacja listy kontrolnej, która jest podstawą analizy. Przedstawiona w tablicy 4 lista kontrolna przyczyn wypadków przy pracy zwraca większą uwagę na błędy w zarządzaniu i organizacji pracy, które najczęściej stanowią pośrednią przyczynę wypadku. Proponuje się zastosowanie tego typu listy przyczyn jako dodatkowej listy kontrolnej, wprowadzonej do użycia w momencie identyfikacji przyczyn pośrednich (małe litery t, o i l).

Rys. 1. Schemat analizy okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy według systematyki gałęzi TOL [4]

Tablica 4. Propozycja listy kontrolnej dodatkowych przyczyn wypadków przy pracy

umożliwiających identyfikacje przyczyn źródłowych (na podstawie: [5])

Metodę TOL należy ocenić jako relatywnie łatwą w zastosowaniu i nie wymagającą szerokiej wiedzy eksperckiej od użytkowników (ze względu na oparcie metodyki o listę kontrolną), która umożliwia sformułowanie działań korygujących. Metoda ta może być kompatybilna z klasyfikacją „Statystycznej karty wypadku”, w kwestii przyczyn wypadku, co ułatwia wypełnienie formularza. Jako wynik dostarcza przejrzystych diagramów, które w wyraźny i łatwy do zakomunikowania sposób przedstawiają relacje przyczyn. Podstawowa wada tej metody wynika z tego samego źródła, co jej główna zaleta – z prostej i uniwersalnej listy kontrolnej, która nie zawsze umożliwia zidentyfikowanie wszystkich przyczyn wypadków przy pracy. Metoda ta dobrze sprawdzi się podczas badania wypadków przy pracy o stosunkowo prostym lub dobrze znanym przebiegu. Podczas badania wypadków o skomplikowanym, nietypowym przebiegu problemy może stwarzać analiza alternatywnych zdarzeń oraz niewystarczająca lista kontrolna, która skłania do stereotypowego postrzegania rzeczywistości i naginania faktów do pozycji zawartych w liście kontrolnej [6]. Metoda TOL nie wspomaga procesu identyfikowania przebiegu wypadku (brak oparcia metody badania o model przebiegu wypadku) i nie umożliwia weryfikacji wpływu zidentyfikowanych czynników na występowanie kolejnych zdarzeń w sekwencji wypadku. Do badania wypadków przy pracy o skomplikowanym przebiegu oraz identyfikowania przyczyn pośrednich drugiego stopnia zaleca się korzystanie z rozszerzonych list kontrolnych, które wykraczają poza klasyfikacje „statystycznej karty wypadku” (np. lista przedstawiona w tablicy 4) lub rozszerzoną wersje metody TOL.

[1] Pietrzak L. Analiza wypadków przy pracy dla potrzeb prewencji, Warszawa 2007, PIP GIP

[2] Studenski, Dudka, Bojanowski, Wypadki przy pracy, w: Bezpieczeństwo higiena pracy, pod red. Koradecka D., CIOP-PIB, Warszawa, 2008

[3] http://form.stat.gov.pl/formularze/2013/passive/Z-KW.pdf

[4] Hansen A., Metody badania wypadków przy pracy, RODiDK, Warszawa, 1982

[5] niepublikowanego sprawozdania zadania badawczego przeprowadzonego w ramach działania statutowego CIOP-PIB Ordysiński Sz., Pawłowska Z. „Ocena efektywności wybranych metod badania wypadków przy pracy”, etap 1, 2014, Warszawa

[6] Harms-Ringdahl L., Guide to safety analysis for accident prevention, IRS Riskhantering AB, 2013, Stockholm