Logo CIOP CIOPMapa serwisu English version
CIOPWsteczPoziom wyżejCIOP
.. |

Formularz wprowadzania danych dokumentu


Poniższy formularz umożliwia sporządzenie ON-LINE i wydrukowanie dokumentacji powypadkowej według obowiązujących przepisów prawnych.

Statystyczna Karta Wypadku


Regon
Liczba pracujących
Kod liczba pracujących
Wybierz
Typ wypadku
Numer statystycznej karty wypadku

Dodatkowe dane o jednostce


Czy jednostka spełnia jedno z niżej podanych kryteriów?

1. nie posiada własnego numeru statystycznego REGON, a posługuje się numerem statystycznym jednostki macierzystej i co najmniej jedna z cech identyfikujących jednostkę (województwo, miasto, gmina, PKD, FW) jest różna od cech jednostki macierzystej,

2. posiada własny numer statystyczny REGON, lecz od chwili otrzymania tego numeru jednostka przeniosła swoją siedzibę do innego województwa (wyróżnik terytorialny w numerze REGON jest inny niż wyróżnik terytorialny województwa, na terenie którego znajduje się obecnie siedziba jednostki),

3. posiada numer statystyczny REGON, w którym nastąpiły zmiany w okresie sprawozdawczym.

UWAGA: Pola X1, X2, X3 wypełnić tylko w przypadku jeśli jednostka spełnia jedno z podanych powyżej kryteriów.

X1. Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka
X2. Rodzaj działalności wg PKD
X3. Forma własności
Wybierz

Dane o poszkodowanym


Płeć
Rok urodzenia
Obywatelstwo
Wybierz
Status zatrudnienia
Wybierz
Zawód
Wybierz
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku

Dane o następstwach wypadku


Rodzaj urazu
Wybierz
Umiejscowienie urazu
Wybierz
Liczba osób poszkodowanych
Skutki wypadku
Liczba dni niezdolności do pracy
Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem - tys.zł, z 1 znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)
Położenie geograficzne miejsca wypadku

Dane o wypadku


Data wypadku: rok
miesiąc (cyframi arabskimi)
dzień
Godzina wypadku (0 23)
Miejsce powstania wypadku
Wybierz
Proces pracy
Wybierz
Rodzaj miejsca wypadku
Wybierz
Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku
Wybierz
Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku
Wybierz
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego
Wybierz
Czynnik materialny związany odchyleniem
Wybierz
Wydarzenie powodujące uraz
Wybierz
Czynnik materialny będący źródłem urazu
Wybierz
Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)
Wybierz
Wybierz
Wybierz
Wybierz
Wybierz
Wybierz
Wybierz
Imię i nazwisko osoby wypełniającej I część SKW oraz numer telefonu
Miejscowość i data wypełnienia I części SKW
Miejscowość i data podpisu I części SKW przez pracodawcę

Dane uzupełniające o wypadku


Rzeczywiste skutki wypadku
Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania części II karty)
Imię i nazwisko osoby wypełniającej II część SKW oraz numer telefonu
Miejscowość i data wypełnienia II części SKW
Miejscowość i data podpisu II części SKW przez pracodawcę



Na górę strony

Siedziba instytutu
Strona głównaIndeks słówStrona BIPCIOP
Linia

Copyright © Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy
Wszelkie prawa do udostępnianych materiałów informacyjnych są zastrzeżone.
Kopiowanie w celu rozpowszechniania fragmentów lub całości materiałów jest zabronione. Udostępnione materiały można kopiować zarówno we fragmentach,
jak i w całości wyłącznie na użytek własny.

ul. Czerniakowska 16, 00-701 Warszawa, tel. (+48 22) 623 36 98, fax (+48 22) 623 36 93